VERWYSINGSNOMMER VIR AFTREKORDER:.................................

*Ouer se Naam & Van: ...........................................................................

*Naam van Kind........................................................................................

*Geboortedatum: ....../...../..... *Ouderdom .....................

*Skool:........................................................................................................

*Woonadres:.............................................................................................
*Pos: ................................... ........................................... Kode:...............

*Tel (h)............................... (w)........................ *Sel................................. *Faksnommer...........................................................................................

*ID-Nommer van Kind:.............................................................................

*Beroep : Vader.........................................................................................
*Beroep : Moeder:.....................................................................................

*E-pos adres: ...........................................................................................

EK VRYWAAR HIERMEE DIE KLUB, SY AFRIGTERS, PROVINSIALE EN NASIONALE FEDERASIE VAN ENIGE AANSPREEKLIKHEID TEN OPSIGTE VAN ENIGE BESERING WAT MY KIND MAG OPDOEN, HETSY DEUR DIREKTE OF INDIREKTE DEELNAME TYDENS AFRIGTING, KOMPETISIES, FUNKSIES OF DERGLIKE BYEENKOMSTE.

EK SERTIFISEER DAT BOGENOEMDE INLIGTING KORREK IS EN EK MY SAL NEERLê BY DIE REëLS EN REGULASIES VAN DIE KLUB

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    HANDTEKENING OUER                                               DATUM